林怡君/臺北榮民總醫院牙科部住院醫師
賴玉玲/臺北榮民總醫院牙科部牙周病科主治醫師、國立陽明大學牙醫學院講師
凌莉珍/臺北榮民總醫院牙科部牙周病科主任、國立陽明大學牙醫學院副教授
前言
近年來文獻指出，牙周病可能影響到全身性的疾病：包括心血管疾病、感染性心內膜炎、糖尿病、呼吸系統疾病及早產體重過輕的嬰兒，成了熱門討論的話題。1995年，世界衛生組織統計心血管疾病佔全世界死亡人數的20%，在已發展中國家，則佔了50%，是造成死亡的主要原因，在發展中國家則排名第三佔死亡人數的16%。
心血管疾病中，動脈硬化是因脂質的堆積，造成動脈內膜的增厚，導致管徑狹窄，管壁破裂，形成血栓。動脈硬化和血栓會造成心臟局部缺血，使得供氧量不足以提供心臟所需，因而引起心肌壞死的現象，對於中樞神經系統則會造成腦部暫時缺血及中風。本文主要是在討論牙周炎可能是心血管疾病的潛在危險因素。
發炎和動脈硬化間的相關性
牙周病是細菌的感染會引發全身性的發炎反應，而感染可能是動脈硬化和血栓的危險因子，Beck在1996年1提出牙周病和動脈硬化、冠狀心臟病和中風之間有相關性，主要涉及慢性發炎和宿主的反應。在Kornman2及Shapira3等人的研究顯示在早發型牙周炎及頑固型牙周炎的病患，單核球會產生較多的胞激素 ( cytokine) 。這些單核球及伴隨所產生的胞激素扮演了動脈粥瘤(atheroma)形成重要的角色。另一方面牙周感染會直接藉由產生的脂多醣(lipopolysaccharide)及胞激素，使得全身性的血管改變，造成動脈硬化及血栓。
因此，牙周感染可能是藉由慢性發炎和宿主反應的機制造成心血管疾病。
口腔狀況和心血管疾病間的關係
文獻有探討口內狀況和大腦梗塞、急性心肌梗塞及冠狀動脈粥瘤病的關係
一、大腦梗塞(Cerebral infarction)
1989年，Syrjanen4選取了40個大腦梗塞的病人及40個沒有大腦梗塞的病人，在牙科方面的檢查包括牙周探測器探測時是否有出血，牙結石的多寡，囊袋是否有化膿，總合牙科指數(total dental index)是根據齲齒、牙周病變、牙根尖病變及牙冠周圍炎的嚴重程度給予分數之總和，全顎斷層放射線攝影指數(orthopantomography index)乃是指在全顎斷層放射線攝影片是否有看到根尖病變、第三級的蛀牙(tertiary caries)、垂直骨囊袋(vertical bone pocket)、牙根叉病變及牙冠周圍炎的有無給予分數之總和。結果顯示在大腦梗塞的病人有較高的值，除了總合牙科指數外，都有明顯的差異，顯示齒源性感染的嚴重程度與腦中風有關。
二、急性心肌梗塞(Acute myocardia infarction)
Mattila 在1989年5選取了100個急性心肌梗塞的病人及102個沒有心肌梗塞的病人，在牙科方面的檢查：包括總合牙科指數及環口斷層放射攝影(pantomography)指數，代表的是在環口斷層放射攝影片有看到根尖病變、第三級的蛀牙(tertiary caries)、垂直骨囊袋(vertical bone pocket)、牙根叉病變及牙冠周圍炎的有無給予分數之總和。結果顯示在有心肌梗塞的病人有較高的值，且有明顯的差異，顯示牙科疾病嚴重程度與心肌梗塞有關。
三、冠狀動脈粥瘤病(Coronary atheromatosis)
Mattila在1993年6選取了100個(其中88個男性及12個女性)有冠狀動脈疾病的病患，利用冠狀動脈攝影檢查病人冠狀動脈硬化的數目及大小，並加以分成有較嚴重硬化及輕微硬化兩類，再分別檢查環口斷層放射攝影指數，結果顯示女性並沒有明顯的差異，而男性則在有較嚴重冠狀動脈硬化的病人其牙科疾病較嚴重。
從以上文章，可看出患有心血管疾病的患者和牙科方面檢查的結果有相關性。
牙周炎和心血管疾病之間的關係
一、心血管疾病(Cardiovascular disease)
Beck在1996年1選取了1147個沒有冠狀心血管疾病的榮民做牙周的檢查，包括了骨喪失及牙周探測深度。平均追蹤時間為18年，觀察病人是否有得到心血管疾病，包括了冠狀心臟疾病、致死性冠狀心臟疾病及中風，結果顯示在調整年紀因素的影響之後，發現骨喪失大於20%比小於等於20%的病人得到冠狀心臟疾病、致死性冠狀心臟疾病及中風的勝算比(odds ratio)分別是1.5、2.2及2.8，而在所有牙齒牙周探測深度大於3毫米的病人中比小於3毫米的病人得到冠狀心臟疾病的疾病的勝算比是3.6。在調整已確定的心血管疾病危險因素之後，發現骨喪失大於20%比小於等於20%的病人得到冠狀心臟疾病、致死性冠狀心臟疾病及中風的勝算比分別是1.5、1.9及2.8，顯示骨喪失的多寡和心血管疾病的發生有關。
1996年Joshipura調查病患是否有因齒槽骨喪失的牙周病病史，並檢查他們剩餘牙齒的數目，追蹤六年後，發現有牙周病病史的病人剩餘0-10顆牙齒得到冠狀動脈疾病跟25-32顆牙齒比較，其相對危險度是1.67，有顯著的差異。
二、腦血管疾病(Cerebral vascular disease)
Loesche8選取了61個有腦血管疾病並有牙齒的病人及108個沒有腦血管疾病的病人當作對照組，檢查他們的牙周附連喪失、牙菌班指數及流血指數(bleeding score)，結果顯示不論是牙周附連喪失大於6毫米、牙菌班指數大於1及流血指數大於2，在有腦血管疾病的病人都有較高的比例，而牙周附連喪失及牙菌班指數則有明顯的差異，顯示有腦血管疾病的病人有較差的口腔衛生及較嚴重的牙周疾病。
三、冠狀心臟病和死亡率(Coronary heart disease and mortality)
DeStefano9選取9760個人，依據他們牙周的健康加以分類，分別為具有健康的牙周狀況，牙齦炎及牙周炎等三類，追蹤14年，結果發現有牙周炎的病人比有健康牙周狀況的病人，會增加罹患心血管疾病及因心血管疾病而死亡的機會，分別為25%及46%，相對危險度(relative risk)分別為1.72及2.1。結果顯示有牙周病的病人得到心血管疾病及死亡的危險性較高，尤其在小於五十歲的病人，在去除年紀對於冠狀動脈的影響，牙周病這個危險因素顯得更為顯著。
以上文章顯示牙周檢查的結果和心血管疾病有相關性，尤其是Beck 等人的研究，先檢查骨喪失及牙周探測深度，再利用長期的追蹤，看病人有無得到心血管疾病，顯示牙周組織的破壞是在心血管疾病發生之前。
結論
牙周致病菌主要是革蘭氏陰性菌，其細胞壁上的脂多醣跟它們所誘導產生的胞激素，對於全身性的血管有影響，可能和動脈硬化及心血管疾病的形成有關聯。而流行病學的證據顯示不論是牙科的感染或是牙周炎和心血管疾病之間是有相關性的，而可能的機制未來需要更進一步的研究來加以證明。
參考文獻
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