義大醫院 血液及腫瘤科 巫宏博主任

案例一:﹝三年級﹞小兵立大功
護士:「歐吉桑!你的孫子有夠聰明,這麼小就會一個人照顧你!」
病患:「唉......」
案例二: 一個癌症晚期病人,經過多次手術、放射治療後復發,肺部出現轉移,化療效果不明顯。因病情尚為穩定,醫師婉言建議先出院,在門診做支持治療。一直在床邊照顧的妻子,突然情緒崩潰,變得激動易怒,哭泣健忘、覺得醫護人員冷酷無情,「出院不就是要我回家等死!」
近年來,雖然癌症病人的五年存活率已經增加到50%以上,在許多人心中依然覺得「癌症 = 絕症」。所以被宣告診斷為癌症時,病患常常有被「烙印」的感覺,帶來心理上劇烈的衝擊,與社會角色的變化。在抗癌的過程中,癌症病人並不是唯一受苦的人,第一線的照護者,包括家屬和醫護人員所承受的壓力,往往沉重得難以負擔,甚至可能因而發生枯竭 (burnout)與崩潰。因此,癌症照護者所承受的壓力與情緒管理,逐漸受到大家的重視。

 一、 家屬的壓力

「我再也受不了!我還要上班,怎能一天到晚陪他看門診」~ 焦急的家屬
對大部份癌症病患來說,家屬﹝尤其是女性家屬﹞通常扮演主要的生活照顧者,而且還必需執行比較簡單的護理措施(如換藥、灌食、翻身、給藥...等)。照顧者工作繁重的程度,通常和病患「癌症嚴重度」以及「生活依賴度」成正比。此外病患的心理問題,認知問題、親友間互動問題、家庭經濟問題等,都可能增加照顧家屬的壓力。
家屬中常需要超過一位以上的照顧者,照顧者常面臨的問題如下:
* 身體負荷:疲倦、睡眠不足、筋骨關節受傷。
* 情緒負荷:心情沉悶、心力交瘁、情緒緊張、病患的情緒波動。
* 社會功能負荷:「需要時時刻刻注意到他」是一項負荷,嚴重影響許多需要時間的活動,如外出、旅行、逛街、休閒活動等。
* 影響到家庭關係:子女照顧失能年老的癌症病患,可能因此而影響家庭生活與夫妻感情。
* 影響工作表現:照顧者常會犧牲休閒時間、調整工作型態、加速生活步調。工作上可能出現常請假、無法加班、遲到、心不在焉、效率及品質降低等問題。
* 治療與照護問題: 到底要接受現代醫學或民俗療法、要採取積極治療或緩和照護;此外經常出入院、回診和複雜的醫院常規,會使家屬失去平衡,出現不恰當或憤怒的感覺,病人複雜的症狀及表現出的痛苦情緒,造成家屬精神與精力的透支。
* 經濟及貧窮問題: 照顧工作是無酬的,為了照顧病患,家屬可能決定離職、提早退休,或選擇部分工時及間斷性的工作,加上醫藥費、交通費、伙食費等負擔,容易陷入經濟困難。
* 悲慟反應:因為情感上重大失落,引起的反應。假如一旦癌症病患去世,對親友情感上的衝擊常十分劇烈。一般而言,會經歷以下五個階段:震驚 --> 否認 --> 憤恨 --> 憂鬱 --> 接受;心理上常需數週至數月時間來調適。悲慟是正常反應,但也可能變成疾病 ─ (1) 悲慟超過負荷,轉為不良的適應模式(2) 長期停留在悲慟中,無法完成心理調適過程。
「久病床前無孝子」─ 照顧一個癌症病人,家庭的人力、物力、經濟均會受到極大的考驗;假如照顧工作集中在一個人身上,則精神及體力上的壓力,真的是會使人面臨枯竭崩潰的地步。在台灣,主要照顧者極少受到專業性的訓練,其他的家人所扮演的角色,以輔助為主,極少能輪替;至於親戚、友人、鄰居等,則是以偶爾探望、「提供偏方」為主,無法真正插手照護工作。

二、 醫護人員的壓力

「累死了!好久沒休假了,事情都做不完」~忙昏頭的護士?
根據Whippen DA 等人,在1991年對1000名照顧癌症病患的醫師調查,結果發現56%醫師有枯竭現象。
醫護人員在照顧癌症病患時,除了提供專業上的服務,也不可避免會付出人性的關懷,面對病情的惡化或複雜的互動,更會承受繁重的壓力。
可能的壓力來源如下:
* 情緒壓力:懷抱同理心的醫護人員,很容易感受到病人的與家屬的情緒。特別是在病患面臨病痛、恐懼、瀕死、死亡等問題之時。
* 工作過勞:因為人力不足、病情複雜、時間不足等,甚至可能造成家庭生活受影響。
* 工作環境不良:大環境﹝政府政策、保險給付、醫院主管﹞不重視癌症照護、缺乏照護資源﹝照護團隊效率不佳、人力分配不均﹞、照護者整合不良
* 照護上的爭執、角色的衝突:病患自主權、醫療正確性、病情惡化如何告知、急救是延長生命或延長死亡、藥物加速死亡、照護者的意見相左......等問題。

三、 枯竭狀態

無論是照顧癌症病患的家屬或醫護人員,在一段時間的照護壓力後,都可能進入所謂的「枯竭狀態」。枯竭狀態,是指從事照護工作者,因為工作壓力,而逐漸失去其原有理想、熱忱、與目標。進入枯竭狀態,不僅影響照護者本身,也會影響照護工作的品質。
根據 Spinetta JJ (2000)的分析,枯竭狀態可分為五個階段:(1) 身心疲憊 ─ 渴望休假,急欲從照護工作逃離 ;(2) 態度冷漠 ─ 照顧時喪失同理心,與人性化的關懷; (3) 照護失敗 ─ 照護工作出現明顯疏忽、錯誤,與其他人的合作出問題;(4) 人際失敗 ─ 家庭關係出現問題、親友互動情形變差;(5) 「心死」─ 情感空洞、人生幻滅,日子過的如同「行屍走肉」,可能出現自殺念頭。

如何從壓力中勝出

1.從照護工作中成長:在學習中逐漸成長,與勝任照護工程、在辛勤的照顧中,透過人際互動,體驗人性的溫暖與互動的樂趣。
2.瞭解極限、調整期望:醫學不是萬能的,體力必有其極限,人生不可能完美,如何務實面對這些課題,並接納別人的協助。
3.建立對生老病死的看法:佛說輪迴,基督說來生,若對生老病死有定見,則面對疾病與死亡,就不會覺得茫然無措。
4.壓力之生活管理
(1)平衡「私人生活」與「職業生活」,避免工作過久,增加私人休閒時間。Whippen DA 等人,在2003年,進一步對1740名腫瘤科醫師調查:發現主要的壓力來自於:工作過度、時間不夠用。最近的研究更發現 ─ 「一段完全放開工作,和家人相聚的時光」,對腫瘤科醫師的心理健康非常重要。
(2)認識、監控壓力症狀,找可以瞭解的人討論,宣洩情緒壓力,拜訪同行尋找解決之道,若嚴重時需就醫。
(3)生活減壓:補充營養,靜坐,按摩,運動。
(4)維護心理健康,保持幽默,多接近大自然。
5.人際支持
(1)家庭的支持:家人有效的傾聽,和心理上及實質上的協助,是減輕壓力最重要的方法。
(2)友、志同道合者﹝信仰或理念相合﹞的分享與扶持。透過經驗的分享,達到社會支持的功能。 
(3)參加支持性或教育性團體:藉著參加團體,病人及家屬可透過比較與交換提昇社會支持度,並學習新的疾病適應技巧,加強社會網絡。

結 語
有一個作家說:「寫作像是修行」,我覺得「照護也是修行」。家屬與醫護人員,前者提供生活照顧,後者提供醫療照護,都是癌症病人的菩薩;然則即令是千手觀音,其能力也有極限。照護者的健康,是病患的保障,只有減輕照護者的壓力,發揮團隊功能,才能提昇全人照護,給病患最佳和最安心的服務。

資料來源:台灣癌症防治網http://www.tccf.org.tw/old/magazine/maz38/m3.htm

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